Dr. Bereczki Árpád szemészeti lézerközpont | 9024 Győr, Hunyadi utca 14. | Leier City Center
Telefon: +36-96/528-098 | Mobil: +36-20/55-61-351 | E-mail:
Magyar  Deutsch

Ideghártya leválások

Az ideghártyaleválás progresszív betegség, mely kezelés nélkül a látás elvesztésével jár. Többféle típusú ideghártya leválás ismert, az alábbiakban az ún. rhegmatogen, azaz szakadással járó retina leválásokról lesz szó.


A kóros állapot lényege, hogy az ideghártya leválik az alapját képező pigmenthámról. Az elemelkedett retina tápanyagfelvétele károsodik, ennek következtében az érintett területen a látás megromlik, látótérkiesés jelentkezik.


Az ideghártya leválás kialakulása összetett folyamat, kialakulásában elsődleges szerepet játszik az üvegtest elfajulása. A kóros üvegtest-retina kapcsolat területén a szemmozgások következtében mozgó üvegtest húzást gyakorol a retinára, melynek következtében a retinán folytonossághiányok, szakadások alakulhatnak ki. A szakadáson keresztül elfolyósodott üvegtest kerülhet a retina alá, azt az alapjáról leválasztva.



Az ideghártya leválás tünetei

Széli területeken kialakuló ideghártya leválás tünetmentes lehet, vagy kis széli látótérkiesés jelezheti a folyamatot. Ha a leválás az éleslátás területét eléri, nagyfokú látásromlás alakul ki. A betegek gyakran arról számolnak be, hogy „függöny ereszkedett a szemük elé”, mely a fokozódó leválást jelzi. Előfordul, hogy a beteg az ép szemének letakarásakor veszi észre az akár évek óta fennálló látáscsökkenést.


Retina leválás gyanúját keltő panaszok

  • hirtelen jelentkező, főképp egyoldali úszkáló homályok látása
  • villanások észlelése
  • torzlátás

a perifériás látótérben megjelenő homály („fekete függöny”), esetleg a centrális látás romlásával együtt
 

 

A kezelés

Az ideghártya leválás műtéttel gyógyítható. A műtét célja a szakadások elzárása. A szakadások lezárását követően a folyadék az ideghártya alól felszívódik, az elemelkedett retina visszafekszik az alapjára.


A retinaszakadások tartós lezárását különböző műtéti módszerek kombinációjával érjük el. A szakadások környezetében fagyasztással (kriopexia) vagy lézer kezeléssel steril gyulladást hozunk létre, amelynek gyógyulása után a szakadás széle mentén vízhatlanul záró heget képez, és megakadályozza, hogy folyadék kerülhessen a subretinalis térbe. Sem a krio-, sem a lézerkezelés nem képes azonban vízhatlanul záró heget képezni addig, amíg a szakadás környezetében a neuroepithelium és a pigment-epithelium távol van egymástól.


A távolság csökkentésére rendelkezésre álló eszköz a sclera bedomborítása, a belső, intravitrealis gáztamponád és a vitrectomia.


A sclera bedomborítása a külső szemburkok lokális benyomásával közelíti a szakadás környezetében a pigmentepitheliumot az elemelkedett neuroepitheliumhoz. A mechanikus közelítés mellett egy másfajta hatás is érvényesül: a bedomborított terület a hullámtörő gátakhoz hasonlóan örvényáramokat kelt; ezek az örvényáramok a retinát elemelő örvényekkel ellentétes hatást érnek el, a szakadás környezetét mintegy rászívják a bedomborításra.


A külső bedomborítással ellentétben az intravitrealis gázbuborék belülről közelíti alapjához a szakadás környezetét.


A vitrektómia komplex beavatkozás, amely az üvegtest és a retinát esetlegesen húzó hegek eltávolításával megszünteti az üvegtesti trakciót, másrészt lehetővé teszi, hogy az üvegtesti teret kitamponáljuk. A tamponád lehet levegő vagy a levegőnél lassabban felszívódó gáz, vagy szilikon olaj. A levegő és a gáz ideiglenes, a szilikon olaj tartós belső tamponádot hoz létre.


Ha az üvegtesti térbe levegőt, gázt, szilikon olajat juttatunk, a beavatkozás után alapvető a beteg pozícionálása, pl. hason fekvés, vagy ülő helyzet könyökre támaszkodva. Ezekben az esetekben a vízszintes hanyattfekvés tilos. A gázbuborék a befecskendezés után kis mértékben kitágul, expandál. S bár a szemorvos ilyenkor fokozottan figyeli az esetleges szemnyomás emelkedést, ha betegnek fájdalma lenne, ne tekintse azt egyszerűen a műtét utáni sebfájdalomnak. A gázbuborék expanziója miatt a betegek a műtét után nem utazhatnak repülővel. A levegő és a gázbuborék spontán felszívódik, a szilikon olajat szükség esetén el kell távolítani, mert emulgeálódhat. Ismert, hogy önmagában az üvegtest eltávolítás, de mind a gáz, mind a szilikon olaj a későbbiekben szürkehályog képződésére hajlamosít



Szemléletváltás az ideghártya leválások kezelésében

Ismereteink a retina leválás lefolyásáról, prognózisáról, a beavatkozások lehetőségeiről, a műtét utáni kezelésről és a prevencióról az elmúlt 10-20 év alatt jelentősen megváltoztak. Bár a betegség kialakulásának patomechanizmusát és a fenti terápiás elveket 20 éve is ismerték, és a műtéti módszerek mindegyike létezett azokban az időkben is, mégis összehasonlíthatatlanul más a mai szemlélet, mint a korábbi.


Ma például nincs szükség arra, hogy a betegeket a műtét előtt és után hosszasan fektessük; a műtéti narkózist felváltotta a regionális érzéstelenítés; töredékére csökkent a kórházi bennfekvési idő, és a betegek műtét utáni fizikai aktivitását sem kell korlátozni. A korábban csaknem egyeduralkodó bedomborításos műtétek jó részét alternatív beavatkozások, elsősorban a vitrektómia váltotta fel, a preventív beavatkozások az akut panaszokkal járó trakciós jellegű szakadások kezelésére szűkültek.


Mi tette lehetővé mindezt?

Egyrészt a diagnosztika fejlődése: az ablatio retinae vizsgálatában a szemtükröt kiszorították a modern réslámpás, biomikroszkópos vizsgálatok. A biomikroszkópos vizsgálatokkal a korábbiaknál sokkal rövidebb idő alatt több információt kapunk a szemfenékről és a vitreoretinalis kapcsolatról. Ma már nem okoz különösebb nehézséget, hogy viszonylag szűk pupilla, szürkehályog, mérsékelt üvegtesti vérzés mellett is képet alkothassunk a leválás természetéről, azonosítsuk a retina szakadásait.


Másrészt a műtéti technika javulása: új segédanyagok, új műtéti módszerek teszik hatékonyabbá a beavatkozásokat, rövidítik le a műtéti időt. Az 1980-as évek második felétől egyre szélesebb körben használják az üvegtesti térből a levegőnél lassabban felszívódó gázokat, az SF6-ot, illetve a perfluorokarbon gázokat. Az 1990-es évek elejétől alkalmazzák az elemelkedett retina kisimítására a víznél nagyobb fajsúlyú perfluorokarbon folyadékokat, valamint a vitreoretinalis műtéteknél az intraoperatív lézereket. A borotvaként működő gyors vágású vitrektómok egy-két éve állnak rendelkezésre.


A lassú felszívódású gázok segítségével a szakadások körüli vízzáró hegek kialakulásáig fenntartható a belső tamponád. A perfluorokarbon folyadékok és a gyors vágású vitrektómok segítségével a vitreoretinalis trakció korábbiaknál tökéletesebben és biztonságosabban megszüntethetők. A műtét közben használt lézer lehetővé teszi a szakadások biztos, szövődménymentes lezárását, rossz prognózisú esetekben a korábbiaknál lényegesen agresszívabb műtéti technika alkalmazását, a menthetetlen retinarészek átvágását vagy eltávolítását. A műtét során a retina felszínét zsugorító membránokat festékkel (tripánkék) lehet jelölni.


Harmadrészt az ismeretanyag bővülése: a perifériás szemfenéki elváltozások hosszú távú megfigyelése, illetve a széles körű adatgyűjtés eredményeként tudjuk, hogy a korábban kockázatosnak gondolt elváltozások – perifériás rácsos degeneráció, panaszmentes, patkó alakú retinaszakadások, körülírt, panaszmentes, régi retinaleválások, atrófiás kerek lyukak stb. – rendkívül ritkán vezetnek retinaleváláshoz, ezért kezelésük felesleges. Az Amerikai Szemészeti Akadémia ajánlása alapján jelenleg az akut panaszt – úszkáló homályok észlelését, esetleg villanáslátást – okozó, patkó alakú retina szakadáson kívül semelyik perifériás retina elváltozás nem tekinthető igazán kockázatosnak. Közepes vagy nagyfokú rövidlátókon, lencsehíjas, műlencsével élő betegeken – főképp szövődményes szürkehályogműtét után – gyakrabban fordul elő retinaleválás.


Az elmúlt húsz év fejlődése új kihívásokat is állított a vitreoretinalis sebészet elé. A műlencse-beültetések általánossá válásával megszaporodtak a műlencsés szemeken kialakuló – pseudophakiás – retinaleválások. A refraktív sebészeti beavatkozásokat követő ablatio retinae is új feladatként jelentkezett. A kis sebes lencseműtétek, a phacoemulsificatio elterjedésével szükség esetén egy ülésben végezzük el a szürkehályog és az ablatio retinae elleni műtétet


Prognózis A retina leválás a prognózist tekintve nem egységes: a nagyon jó prognózisú, csaknem 100%-ban gyógyítható formák mellett léteznek, sajnos, olyan fajtái is, ahol a gyógyulási arány ma is csupán 30-40%. A mai ismeretek és műtéti technika mellett egy vagy több beavatkozással a betegek több mint 90%-ánál tartós gyógyulást tudunk elérni. A műtétek sikertelenségének leggyakoribb oka a befolyásolhatatlan proliferatív vitreoretinopathia. Valószínű, hogy sebészi módszerekkel a proliferatív vitreopathiát tökéletesen a későbbiekben sem fogjuk tudni gyógyítani. A végleges megoldást valószínűleg a proliferatív folyamat gyógyszeres kezelése fogja biztosítani.

 





Dr. Bereczki Árpád szemészeti lézerközpont
9024 Győr, Hunyadi utca 14. | Leier City Center | Telefon: +36-96/528-098 | Mobil: +36-20/55-61-351 | E-mail: