Dr. Bereczki Árpád szemészeti lézerközpont | 9024 Győr, Hunyadi utca 14. | Leier City Center
Telefon: +36-96/528-098 | Mobil: +36-20/55-61-351 | E-mail:
Magyar  Deutsch

Alkalmassági kérdőív

Töltse ki az alábbi kérdőívet, és megküldjük a kiértékelést emailben.

Név:
Lakcím:
Email: erre a mailcímre küldjük az eredményt.
Rövidlátás: szemüveg nélkül a rövidlátó személy közelre jól lát, távoli tárgyakat homályosan látja.
Távollátás: szemüveg nélkül a távollátó személy távolra jól lát, közeli betűket azonban homályosan látja.
1. Kényelmetlenséget okoz-e szemüvege vagy kontaktlencséje magánéletében, sportolásnál vagy munkájában?
Igen Nem
2. Több mint 5 éve hord kontaktlencsét?
Nem Igen
3. Amennyiben rövidlátó, mínuszos fénytörési hibája mutatott-e progressziót (jelentős romlást) az utóbbi egy évben?
Nem Igen
4. Mínuszos dioptriájú szemüveget visel, vagyis rövidlátó?
Igen Nem
5. Amennyiben Ön rövidlátó, mínusz dioptriája kevesebb mint 14?
Igen Nem
6. Amennyiben Ön távollátó, plusszos dioptriája kisebb e mint 6?
Igen Nem
7. Ha szemtengelyferdülése van, vagyis van cylilnderes hibája, az önmagában kevesebb mint 6 dioptria?
Igen Nem
8. Van e pacemakere vagy valamilyen autoimmunbetegsége?
Nem Igen
9. Elmúlt már 18 éves?
Igen Nem
10. Szenved vagy szenvedett-e a következő betegségekben? Szív és Keringési rendszer: Szívritmuszavar, Szívizomgyulladás, Szívinfarktus, Magas vérnyomás
Nem Igen
11. Vese: dialízis
Nem Igen
12. Anyagcsere: cukorbetegség?
Nem Igen
13. Szed olyan gyógyszert ami a gyógyulást befolyásolhatja?
Nem Igen
14. Tudta e hogy a többszörös világbajnok golfozó Tiger Woods is a LASIK eljárást választotta látásának tökéletesítésére?
Igen Nem
15. Honnan hallott Lézerközpontunkról?
Ismerőstől Internetes keresőből Újságcikkből Egyéb helyről
Igen, szeretnék hírlevelet kapni:
Tájékoztatás: amennyiben a jelölőnégyzetben megjelöli a hírlevélre vonatkozó tájékoztatási igényét, akkor a Duna Optik Kft., a www.szemeszetilezerkozpontgyor.hu weboldalról alkalomszerűen az akciókról, aktuális szemészeti kérdésekről, és a weboldalhoz kapcsolódó tájékoztató információkról hírlevelet küld Önnek. Ezen hozzájárulását a későbbiekben Ön bármikor ingyenesen korlátozás és indoklás nélkül visszamondhatja a kiküldött hírlevélben található leiratkozó linkre kattintással vagy akár egy részünkre küldött e-mail segítségével.

Elolvastam és elfogadom az adatkezelési tájékoztatóban leírtakat.
Kérjük, írja ide a képen látható karaktereket:



Dr. Bereczki Árpád szemészeti lézerközpont
9024 Győr, Hunyadi utca 14. | Leier City Center | Telefon: +36-96/528-098 | Mobil: +36-20/55-61-351 | E-mail: