A cukorbetegség szemészeti szövődményei

A cukorbetegség, orvosi nyelven diabetes mellitus világszerte népbetegségnek számít. Cukorbetegségben szív- és érrendszeri, idegrendszeri szövődmények és a veseműködés zavara mellett szemészeti szövődmények is kialakulhatnak. Magyarországon a diabeteses szemfenéki elváltozások okozta látásvesztés a három vezető vaksági ok között szerepel. Ennek oka az, hogy a megvakult betegek vércukorháztartása nincs egyensúlyban, a szem kisereiben olyan elváltozások indulnak el, amely végül kóros érújdonképződéshez következményes üvegtesti vérzéshez, ideghártya leváláshoz és zöldháyoghoz vezethetnek. A vakság megelőzése a beteg, a belgyógyász és a szemész közös feladata. A szűrővizsgálatoknak és kontroll vizsgálatoknak óriási szerepe van vakság megelőzésében. Az időben elvégzett lézer kezeléssel a vakság megelőzhető. Jó lenne, ha Magyarországon is olyan fejlett lenne a gondozói hálózat, hogy más nyugat-európai országokhoz hasonlóan nem lenne szükség a súlyos szövődmények kezelésekor alkalmazott üvegtesti műtétekre.

Mikor legyen az első szemészeti vizsgálat a cukorbetegség megállapítását követően?

• 0 – 30 éves korban: 3 - 5 évvel a diagnózis felállítását követően
• 30 éves kor felett: a diagnózis felállításakor
• Terhesség: az 1. trimeszterben

Milyen gyakran szükséges szemészeti ellenőrző vizsgálatra menni?

Ez a szemfenéken kialakult lehetséges elváltozásoktól függ. Ha a szemorvos a következőket találja:

• Nincs diabeteses retinopathia - enyhe: évente
• Enyhe – közepes diabeteses retinopathia: 6-12 hó
• Enyhe – közepes diabeteses retinopathia, melyhez korai macula ödéma társul: 4-6 hó
• Közepes – súlyos diabeteses retinopathia: 3-4hó
• Nagyon súlyos, korai proliferatív diabeteses retinopathia: a lézer kezelés "megfontolandó", mert nagy a valószínűsége a nagy kockázatú, súlyos látásromláshoz vezető proliferatív retinopathia kialakulásának
• Nagy kockázatú proliferatív diabeteses retinopathia, klinikailag szignifikáns mértékű macula ödéma: a lézer kezelés "javasolt"
• Terhesség: trimeszterek

A megemelkedett vércukorszint a szemgolyóban is megemeli a cukorszintet, ezáltal megnöveli a szem fénytörését, a beteg rövidlátóvá válik. Ez sokszor csak akkor derül ki, amikor a betegség felfedezését követően a kezelés hatására a vércukorszint, lecsökken, és a beteg elveszíti olvasóképességét, visszanyerve az eredeti fénytörést

Ebben az esetben a beteg megnyugtatása mellett, a szükséges szemüveg felírása jelenti a kezelést.

A cukorbetegség következtében károsodik a szövetek keringése, ezáltal a szemhéjszélben (gyakori pl. az árpa), a kötőhártyában és a szaruhártyában gyakrabban alakul ki gyulladás, és a kialakult gyulladásos jelenségek nehezebben múlnak el. A szaruhártya baleset következtében kialakult horzsolása is sokkal lassabban gyógyul cukorbetegek esetében. A fenti esetekben a kezelés az erélyes gyulladásgátló, antibiotikus illetve hámosító terápia.

A cukorbetegek eleve hajlamosabbak a primer nyitott zugú glaukómára. Súlyos esetekben azonban másodlagosan, a szem elülső szegmentjében is kialakuló érújdonképződés következtében létrejöhet szemnyomás emelkedés. Nagyon fontos a cukorbetegek rutin szemészeti vizsgálata során a szemnyomás mérés, ezáltal a zöldhályog kizárása. Zöldhályog észlelése esetén szemnyomás csökkentő kezelés szükséges. Az érújdonképződéssel járó glaukóma kezelése sokszor nehéz, cseppekkel a beteg fájdalma nem szüntethető meg. Ilyenkor szükség lehet a csarnokvíz termelés gyógyszeres (anti-VEGF)- vagy lézer kezeléssel történő csökkentésére. Klinikánkon rendelkezünk ilyen, ún. cyclophotocoagulatióra alkalmas berendezéssel.

A szürkehályog a szemlencse fényáteresztő képességének csökkenése. Ez kialakulhat anyagcsere betegségek, így a cukorbetegség következtében is. Erre a hályogtípusra jellemző, hogy a szénhidrát anyagcsere rendezését követően korai stádiumban a szürkehályog elmúlhat. Amennyiben nem múlik el, kezelése a szokásos szürkehályogműtét.

A cukorbetegség okozta szemfenéki elváltozásokat az orvosi nyelv retinopathianak nevezi. A betegség a szemfenéki keringés károsodása révén alakul ki. Ezeket az elváltozásokat a szemész szemfenék tükrözés során állapíthatja meg.

A retinopathia típusai, amelyeket a továbbiakban részletesen is leírunk:

• Háttér retinopathia
• Maculopathia
• Proliferatív retinopathia

A cukorbetegség kezdetben a legkisebb ereket, az ún. hajszálereket károsítja. A károsodás következtében az erek fala elveszíti rugalmasságát, merev lesz és kórosan kitágul. A tágulás során az érfalban repedés alakul ki, amelyen keresztül a vér kilép az erekből az ideghártya szöveteibe.

Ha a repedés kisebb, akkor csak a vér folyadék komponense kerül ki az érpályából vizenyőt, un. ödémát okozva. Nagyobb repedéseken keresztül a sejtes elemek is kikerülnek az érpályából, ilyenkor a szemfenéken vérzést láthatunk.

A háttér retinopathia szemészeti kezelést nem igényel, viszont fontos a szoros megfigyelés, mert a betegség kialakulása után várható a súlyosabb komplikációk megjelenése.

Az éleslátás helye a szemfenéken az ún. sárgafolt (macula lutea). Ha a fenti elváltozások (vizenyő, vérzések) ezen a területen alakulnak ki, azt maculopathianak nevezik. Ez az állapot a látást súlyosan megronthatja. Részletes vizsgálata a szemfenék tükrözésén kívül fluoreszcein angiográfia, valamint optikai koherencia tomográf segítségével történhet.

A maculopathia kezelése az elmúlt években jelentősen megváltozott. A korábban is alkalmazott lézerkezelés mellett új gyógyszeres kezelések és műtéti eljárások színesítik még a palettát

A jelzett területekben kóros érújdonképződés a retina síkjában

A hajszálerek jelentős károsodása esetén, a szemfenéki szövetekben jelentősen romlik az oxigén ellátás. A szemfenéken ezért olyan anyagok termelődnek, amelyek kóros erek burjánzását indítják el, ezt nevezik proliferációnak. Ha a szemész proliferációt észlel, sürgősen kiterjedt szemfenéki lézerkezelést kell alkalmaznia.

A proliferatív retinopathianak két súlyos, a látást fenyegető következménye lehet.

• Üvegtesti vérzés: A szemgolyót kitöltő kocsonyás anyagot nevezik üvegtestnek. Ha a fent leírt kóros erek elkezdenek vérezni, az nagyfokú, hirtelen látásromlást okozhat. Kezelése műtéti, az üvegtest eltávolítása mellett gyógyszeres és lézer kezelés elvégzése.
• Ideghártya leválás: Igen súlyos szemészeti állapot, amikor eredményes műtét esetén sem várható igen jó látásélesség. A kóros erek mentén kötőszöveti lemezek alakulnak ki. Ezek a lemezek az ereknél az ideghártyával szorosan tapadnak, ugyanakkor folyamatosan zsugorodnak, és az ideghártyát az alapjáról lehúzzák, súlyos látástromlást okozva. Kezelése szintén műtéti, célja a kóros membránok eltávolítása.

A proliferatív retinopathia szinte minden esetben a magas vércukorszint eredménye. Belgyógyász - diabetólógus szakemberrel beállított diétával és gyógyszerekkel, valamint a szemorvos által végzett lézer kezeléssel megelőzhető ill. visszafejleszthető. A lézer kezelést már akkor meg lehet fontolni, amikor a szemfenéken még nem látható érújdonképződés, de vannak olyan jelek, amelyek arra utalnak, hogy rövid időn belül ki fog alakulni.

A retinopathia kezelésének alapja a vércukorszint rendezése és a szoros szemészeti ellenőrzés.

Az üvegtestbe fecskendezett ún. intravyitreális gyógyszerek (anti-VEGF vagy szteroid) célja az érújdonképződések visszaszorítása, ill. a makulában keletkező ödéma megakadályozása vagy visszaszorítása.

A lézer koncentrált fénysugár, amelynek hatására a szöveti fehérjék felmelegednek és kicsapódnak. Ezeket a pontokat nevezik lézergócoknak. Cukorbetegség során kétféle kezelés történhet.

Maculopathia esetében a szemfenéken az éleslátás helyének közelében körülírtan kis gócméretekkel, aránylag kis gócszámmal történik a kezelés. A látás prognózisa függ a kiindulási látásélességtől, illetve az ideghártya és az üvegtest esetleges tapadásától.

Proliferatív retinopathia esetében a cél a teljes szemfenék lézer kezelése, természetesen az éleslátás szempontjából fontos területek megkímélésével (ún. panretinalis lézer kezelés). Ilyenkor nagyobb lézergócokat, sokkal nagyobb számban kell alkalmazni. Egy lézerkezelés általában két-három alkalmat jelent.

A lézerkezelések ezekben az esetekben ambulánsan történnek.

Cukorbetegség során alkalmazott műtéti kezelés a szemgolyót kitöltő kocsonyás anyag, az üvegtest eltávolítása. Ilyenkor a szemsebész pici nyílásokon keresztül parányi eszközöket vezet a szemgolyó hátsó részébe, amelybe tágított szembogáron keresztül egy mikroszkóppal néz műtét közben.

A maculopathia azon eseteiben, amikor kimutatható az üvegtest húzó hatása, ajánlott az üvegtest eltávolítás. Tapasztalat szerint a műtéti eredményességet növeli az ideghártya legbelső, igen vékony rétegének eltávolítása.

Az üvegtesti vérzés kezelésekor megfontolható az üvegtest eltávolítása. Azért mondjuk, hogy „megfontolható”, mert nem szükséges mindjárt az első bevérzésnél a műtéti beavatkozást választani. A vérzés spontán is felszívódhat, s ahogy az üvegtest feltisztul el lehet kezdeni, vagy folytatni lehet a panretinalis lézer kezelést, amelytől várható a vérzést okozó kóros erek visszafejlődése.. Ha a műtét már nem kerülhető el, akkor ez a lézer kezelés a műtét második felében, a bevérzett üvegtesti gél, valamint a retina felszínén képződött proliferatív membránok eltávolítása után történik.

Ideghártya leválás esetében az üvegtest, majd a leválást okozó kóros lemezek lefejtése és eltávolítását követően az ideghártya visszafektetéséhez, legtöbbször szilikon olaj beültetésére kerül sor. A kiegészítő lézer kezelést ezután végezzük el.