Hirtelen látásromlások

Számos szembetegség van, amely hirtelen látásromláshoz vezet. A látás elvesztése lehet egy illetve kétoldali, teljes vagy részleges látótérkieséssel járó, lehet átmeneti vagy irreverzibilis, bekövetkezhet egyik pillanatról a másikra, 1-2 óra, esetleg 1-2 nap alatt. Ezekben az esetekben az általános orvos teendője, hogy mentővel, minél előbb szemészeti osztályra szállíttassa betegét.

1. A legsúlyosabb, villámcsapásszerű látásromlást az arteria centralis retinae törzsének elzáródása okozza. Jellemző a hirtelen fellépő, féloldali, gyakran fényérzésvesztéssel járó, fájdalmatlan látásromlás. Ág elzáródás esetén a látásromlás illetve a látótérkiesés a keringésből kikapcsolt terület nagyságától, illetve a macula vérellátása csökkenésének mértékétől függ.

Az anamnézisben gyakran szerepel átmeneti ideig tartó, részleges, vagy teljes látásromlás (amaurosis fugax), esetleg agyi történés (TIA, stroke), szívbetegség.

A retina oxigén igénye a legnagyobb a szervezetben, az artéria elzáródását követő 100 percen belül elpusztulnak az arteria centralis retinae által ellátott retinasejtek, ezért ez a legtipikusabb sürgősségi ellátást igénylő szemészeti kórkép. Ha a beteg azonnal szemészti osztályra kerül, haladéktalanul meg kell kezdeni a kezelést, mindenekelőtt cornea punctióval csökkenteni a szemnyomást, ezáltal javítani a perfúziós nyomást - a vérnyomás és a szemnyomás különbségét. A panaszok jelentkezése után órákkal is érdemes a beteget sürgősen szemosztályra küldeni, mert az esetek többségében az elzáródás nem teljes, minimális véráramlás megmarad, és bár a retina sejtjeinek működéséhez ez nem elegendő, de nem pusztulnak el a sejtek, így a terápia még órák múlva is hatásos lehet.

A további kezelést a belgyógyásszal konzultálva az határozza meg, hogy milyen oki tényező szerepel az elzáródás kialakulásában, arteriosclerotikus plakk az értörzs falában, embolus, esetleg valódi spasmus.

2. Hasonlóan súlyos, hirtelen látásromlást okozhat az elülső ischaemiás opticus neuropathia (EION), ezért ebben az esetben is mentővel szemosztályra kell szállíttatni a pácienst. Az EION oka a látóidegfőt tápláló hátsó rövid ciliaris arteriák kifejezett keringészavara, az arteriolák perfusios nyomásának hirtelen megromlása miatt oedema alakul ki a látóidegfőben. Oka: arteriosclerosis, óriássejtes arteriitis, vagy súlyos carotiskeringés-zavar.

A szubjektív tünetek alapján nem dönthető el, hogy arteriás occlusioról vagy EION-ról van-e szó, a diagnózist csak szemfenék vizsgálattal lehet igazolni. Az EION kezelése azért is nagyon fontos, mert nagyon gyakori a másik oldal megbetegedése.

3. Hirtelen, 1-2 óra alatt fellépő egyoldali látásromlást okoz a vena centralis retinae törzselzáródása. A betegek arról számolnak be, hogy látóterükben sűrű, sötét foltok jelentek meg, és ha a macula lutea, az éleslátás területét is érinti az elváltozás, akkor nagyon megromlik a beteg látása. Vénaág elzáródása esetén a látásromlás csak a az occlusiónak megfelelő látótér szegmensében lép fel. Ezekben az esetekben is mérlegelhető a vitrektómia, fontosnak tartják ugyanis a határmembrán eltávolítását, különösen az artéria és a vénaág kereszteződésében. A műtéti kezeléssel párhuzamosan az artériás elzáródáshoz hasonlóan alapvető a beteg részletes kivizsgálása, lehetőség szerint az ok felderítése (igen gyakori ok a magas vérnyomás), és annak kezelése. A későbbiekben fontos a rendszeres szemészeti ellenőrző vizsgálat, mert a vénaág, vagy törzs elzáródást követően a szemfenéken, sőt a szem elülső szegmentumában érújdonképződés alakulhat ki. Az érjdonképződés panretinalis lézer kezeléssel vagy anti-VEGF-et tartalmazó intravitreális injekcióval visszafejleszthető. Ha az érújdonképződés miatt másodlagosan zöldhályog alakult ki, s a szem fájdalmassága cseppekkel már nem kompenzálható a csarnokvíz termelés csökkentése céljából a sugártest lézer kezelése (cyclophotocoagulatio) jön szóba. Igen súlyos esetekben a szemgolyó eltávolítására kényszerülhetünk.

Percek, órák alatt kialakuló egyoldali látásromlást okozhat az üvegtesti vérzés. A beteg vöröses, sötét, gomolygó homályokat lát, a látás a fényérzés megromlásáig csökkenhet. Az üvegtest bevérzése a retinális erekből származik, hiszen az üvegtest ereket nem tartalmaz. Oka lehet ideghártya-leválást okozó retina szakadás, proliferatív diabeteses retinopathia, vénaelzáródás utáni érproliferatio, áthatoló, vagy tompa szemsérülés. Üvegtesti vérzés esetén is javasolt a beteget szemosztályra küldeni - ha nem is olyan sürgősséggel, mint az előző kórképeknél. Az ultrahang vizsgálat segítségével a vérzés lokalizációja, az ideghártya helyzete megítélhető, esetleg egyéb betegség (például intraocularis tumor!) kizárható. A prognózist kedvezőtlenül befolyásolja, ha a vérzés felszívódása után, esetleg csak hetek múlva sikerül annak okát tisztázni.

Bár az ideghártya-leválás általában nem jár hirtelen látásromlással, nem előzi meg minden esetben üvegtesti vérzés, azonban vannak figyelmeztető tünetek (repülő legyek látása, villámlások), a látás csak akkor romlik meg határozottan, amikor az ideghártya leválása ráterjed az éleslátás helyére, a macula luteára. A prognózist ebben az esetben is befolyásolja az időtényező.

Hirtelen, nagyfokú látásromlással jár a látóidegfő ill. látóideg gyulladása (papillitis, neuritis retrobulbaris). Egyoldali, centralis scotomával jár (a beteg azt nem látja, vagy azt látja rosszul, amire ránéz), a látóideg gyulladása a szemgolyó mozgásakor fájdalommal is járhat. Szemészeti vagy neurológiai osztályra kell helyezni a beteget. Hasonló látási zavarral, centralis scotomával jár a toxikus amblyopia, amely azonban kétoldali megbetegedés, a krónikus alkoholisták betegsége. Legtöbb esetben irreverzibilis, kétoldali súlyos látásvesztést okoz a methylalkohol okozta mérgezés.

Az akut zárt zugú glaukóma, a glaukómás roham az a sürgősségi ellátást igénylő kórkép, amelynek tüneteit minden orvos kell, hogy ismerje, ugyanis a beteggel először találkozó orvoson múlik a szem sorsa, a látás megmentése, vagy elvesztése. Az általános tünetek sokszínűsége miatt általában nem szemorvossal találkozik először a beteg.

Nagyon súlyos betegség, jellegzetes szubjektív és objektív tünetei alapján azonban könnyen felismerhető. Az esetek 50 százalékában prodromalis stadium előzi meg a rohamot. A prodromalis stadiumban átmeneti, egy- vagy kétoldali ködöslátás, fényforrás körül szivárványkarika-látás, szemkörüli csontokra lokalizálódó fejfájás és hányinger jelentkezik. A panaszok többnyire esténként kezdődnek, reggelre elmúlnak.

A roham a prodromalis tünetekhez hasonlóan kezdődik, az esetek 15-20 százalékában kétoldali. A fájdalom egyre hevesebbé, elviselhetetlenebbé válik, a szem körüli csontokról kiterjed az állcsontra, tarkóra, fejtetőre. Hányinger, hányás és a nagy fájdalom az egyre fokozódó látásromlás ellenére néha általános betegség irányába tereli a nem szemorvos figyelmét. A kőkemény szem megtapintása, és a szem megtekintése azonban egyértelmuvé teszi a diagnózist. A conjunctiva és az episclera erei pangásosan tágak, a cornea borús, szurkált, néha alig átlátszó, az elülső csarnok sekély, a pupilla ferdén-függőlegesen és oválisan tágult, fénymerev. A cornea borússága miatt a szemgolyó mélyebb részein látható jellemző tünetek nem láthatók, de a diagnózis felállítása a felsorolt tünetek alapján nem okozhat nehézséget.

Ha a glaukomás roham 24 óránál tovább tart, irreverzibilis elváltozásokat okozhat, a látóidegfő akut ischaemiás károsodását. Mi a teendője a glaukomás rohamot észlelő orvosnak? Azonnal el kell kezdeni a kettő százalékos Pilocarpin cseppentését, mégpedig negyedóránként, és szemosztályra kell szállíttatni a beteget!

Ritkábban előforduló hirtelen látásromlások:

• kétoldali: Surál (ethambutol) okozta látóideg-gyulladás, koponyasérülés, haematológiai betegség, hypertoniás krízis, vérnyomásesés következményei
• egyoldali: nervus opticus sérülés, chiasma környéki daganat bevérzése okozta látóideg kompresszió